quinta-feira, 22 de julho de 2010

Necrose - Padrões Morfológicos

NECROSE DE COAGULAÇÃO

A necrose de coagulação implica a preservação do contorno básico da célula coagulada por um período mínimo de alguns dias. Os tecidos afetados exibem uma textura firme. Supostamente, a lesão ou a acidose intracelular subseqüente crescente desnatura não apenas as proteínas estruturais, como também as proteínas enzimáticas, bloqueando assim a proteólise da célula. O infarto miocárdico é um excelente exemplo, no qual as células acidófilas, coaguladas e anucleadas podem persistir por semanas. Mais tarde, as células miocárdicas necróticas são removidas por fragmentação e fagocitose dos restos celulares por leucócitos removedores e pela ação das enzimas lisossômicas proteolíticas trazidas pelos leucócitos imigrantes. O processo de necrose coagulativa, com preservação da arquitetura tecidual geral, é típico da morte hipóxica em todos os tecidos, exceto o cérebro.



Infarto agudo do miocárdio (exemplo de necrose coagulativa)- aspecto macroscópico. No coração, os infartos afetam mais a porção interna do miocárdio que a externa porque as artérias coronárias correm no epicárdio e vão dando ramos perfurantes ao longo de seu curso. Como o endocárdio é a porção mais distal do território, é mais vulnerável. Aqui há um infarto anêmico envolvendo o músculo papilar (cor mais pálida). Externamente a este há uma área mais escura, de hiperemia reativa ao infarto. Isto ocorre porque a área necrótica funciona como estímulo inflamatório, causando vasodilatação nos tecidos vizinhos. Uma conseqüência benéfica é que isto facilita a chegada de células fagocitárias, que participam na eliminação do produto necrótico.



Infarto agudo do miocárdio - aspecto microscópico - as células musculares cardíacas sofrem necrose de coagulação, apresentando-se acidófilas, anucleadas e com preservação da arquitetura básica do tecido. Notar a presença de células inflamatórias no espaço intersticial.

NECROSE LIQÜEFATIVA

A necrose liqüefativa é típica de infecções bacterianas focais, ou às vezes fúngicas, pois tais agentes constituem estímulos potentes para o acúmulo de células inflamatórias. Por razões obscuras, a morte hipóxica de células dentro do sistema nervoso central com freqüência suscita necrose liqüefativa. Seja qual for a patogenia, a liqüefação digere completamente as células mortas. O resultado final é a transformação do tecido em uma massa viscosa líquida. Se o processo foi desencadeado por inflamação aguda, o material freqüentemente é amarelo-cremoso, devido à presença de leucócitos mortos, e denomina-se pus.



Infarto cerebral antigo cístico (exemplo de evolução de uma necrose liqüefativa)- Nesta peça houve um extenso infarto de parte do território da artéria cerebral média em que o paciente sobreviveu à fase aguda. A necrose no cérebro é do tipo liqüefativo, sendo rapidamente removida por células fagocitárias (chamadas células grânulo-adiposas). Resta uma cavidade parcialmente preenchida por vasos e gliose, um tecido cicatricial próprio do sistema nervoso central. A região infartada retraiu, deixando aquele hemisfério menor que o contralateral normal. O território da artéria cerebral média inclui o córtex cerebral e a substância branca de maior parte da convexidade dos hemisférios cerebrais, e os núcleos da base menos o núcleo caudado (que é território da artéria cerebral anterior). O tálamo e o hipocampo são supridos pela artéria cerebral posterior.



Exemplo de necrose liqüefativa em infarto cerebral recente: notar no parênquima cerebral os neurônios necróticos, as células da glia, proliferação de células endoteliais, edema encefálico(representado pelo espaço existente entre as células parenquimatosas e o intersticio), espaço perivascular aumentado(denominado espaço de Virchow-Robin), além do material liqüefativo.


NECROSE GANGRENOSA

Embora a necrosa gangrenosa não seja um padrão distintivo de morte celular, o termo ainda é usado comumente na prática clínica e cirúrgica. Em geral é aplicado a um membro, comumente a perna, que perdeu seu suprimento sangüíneo e sofreu necrose de coagulação. Quando uma infecção bacteriana se superpõe, a necrose coagulativa é modificada pela ação liqüefativa das bactérias e pelos leucócitos atraídos (gangrena úmida).



Exemplo de gangrena: gangrena é uma necrose que sofreu ação do ar e/ou de bactérias. Neste caso, a necrose é de origem isquêmica, e ocorre com freqüência em portadores de diabetes mellitus ou insuficiência arterial periférica de outras causas, como aterosclerose ou tromboangiite obliterante. O hálux foi amputado. Os 2°. e 5°. artelhos apresentam cor escura e aspecto mumificado, característico da gangrena. A cor escura se deve à desnaturação da hemoglobina, liberando hematina ou metaheme livre, que tem cor negra.


NECROSE CASEOSA

A necrose caseosa, uma forma distintiva de necrose de coagulação, é encontrada com maior freqüência em focos de infecção tuberculosa. O termo caseoso origina-se da aparência macroscópica (branco e semelhante a queijo friável)da área de necrose. Ao exame microscópico, o foco necrótico aparece como detritos granulares amorfos aparentemente compostos de células fragmentadas e coaguladas e restos granulares amorfos encerrados dentro de uma borda inflamatória nítida, conhecida como reação granulomatosa. À diferença de necrose coagulativa, a arquitetura tecidual é completamente destruída.



Necrose caseosa - aspecto macroscópico: É característica da tuberculose a necrose caseosa, uma lesão com aspecto semelhante a queijo friável, que pode envolver extensas áreas, levando a destruição de alvéolos e grande redução da área arejada do pulmão. Neste caso há também antracose.



Necrose caseosa - aspecto microscópico: no canto inferior esquerdo da figura, notar a área necrótica com coagulação e destruição do parênquima pulmonar, circundada por uma reação do tipo inflamatória granulomatosa com a presença de leucócitos polimorfonucleares e ninhos de histiócitos.


NECROSE GORDUROSA OU ESTEATONECROSE

A necrose gordurosa é um termo estabelecido no vocabulário médico, mas, na verdade, não denota um padrão específico de necrose. Antes, descreve áreas focais de destruição gordurosa, que ocorre tipicamente em virtude da liberação de lipases pancreáticas ativadas na substância do pâncreas e na cavidade peritoneal. Ocorre na emergência abdominal calamitosa conhecida como pancreatite aguda. Nesse distúrbio, as enzimas pancreáticas ativadas escapam das células e ductos acinares; as enzimas ativadas liqüefazem as membranas dos adipócitos, e as lipases ativadas dividem os ésteres de triglicerídeos contidos dentro dessas células. Os ácidos graxos liberados combinam-se com o cálcio, produzindo áreas brancas gredosas, macroscopicamente visíveis (saponificação da gordura), que permitem ao cirurgião e ao patologista identificarem as lesões. Ao exame histológico, a necrose assume a forma de focos com contornos sombreados de adipócitos necróticos, apresentando depósitos de cálcio basofílicos, circundados por uma reação inflamatória.



Focos de necrose gordurosa com saponificação, no mesentério. As áreas de depósitos gredosos, brancas, representam a formação de sabões de cálcio nos locais de degradação lipídica.

Finalmente, no paciente vivo, a maioria das células necróticas e seus restos desaparecem por um processo combinado de digestão enzimática e fragmentação, com fagocitose dos restos particulados por leucócitos. caso as células necróticas e restos celulares não sejam prontamente destruídos e reabsorvidos, eles tendem a atrair sais de cálcio e outros minerais e a se calcificarem, em um fenômeno denominado calcificação distrófica.

Fontes: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/aulas2.html (Imagens).

Robbins & Cotran - Patologia Estrutural e Funcional, 6a Ed.

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